ใบรับรองแพทย์เพื่อขอสมัครเป็นสมาชิกสภากายภาพบำบัด
ใบรับรองแพทย์
เพื่อขอสมัครเป็นสมาชิกสภากายภาพบำบัด
เขียนที่
.
.
วันที่
เดือน
พ.ศ
..
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)
.
.
.
ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ใบอนุญาตเลขที่
ออกให้ ณ วันที่
เดือน
พ.ศ
...
ได้ทำการตรวจร่างกาย (นาย/นาง/นางสาว)
..
...
เมื่อวันที่
เดือน
พ.ศ
.. แล้ว
ส่วนที่ ๑
นาย/นาง/นางสาว
.ปราศจากโรค ดังต่อไปนี้
(๑) โรคเรื้อนในระยะติดต่อหรือในระยะที่ปรากฏอาการเป็นที่รังเกียจแก่สังคม
(๒) วัณโรคในระยะอันตราย
(๓) โรคเท้าช้างในระยะที่ปรากฏอาการเป็นที่น่ารังเกียจแก่สังคม
(๔) โรคพิษสุราเรื้อรัง
(๕) โรคอื่น ๆ ซึ่งคณะกรรมการสภากายภาพบำบัดเห็นว่าเป็นอุปสรรคต่อการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัด
ส่วนที่ ๒
กรณีที่แพทย์ตรวจพบโรคอื่น ๆ (โปรดระบุ)
ลงนาม
( )
แพทย์ผู้ตรวจ
14 ก.พ. 51 00:00:00 , , 574